רשות לרופא לרפא

פתיחה

"ולרבנן בתראי דאמרי: כל שחייב בשבת חייב בריפוי, וכל שאינו חייב בשבת אינו חייב בריפוי, ריפוי דתנא ביה קרא למה לי? מיבעי ליה לכדתנא דבי ר' ישמעאל; דתניא, דבי ר' ישמעאל אומר: 'ורפא ירפא' - מכאן שניתן רשות לרופא לרפאות"            (פה.).

הגמרא מביאה את דרשתו של ר' ישמעאל בתוך הסבר שיטת רבנן לגבי היקף חובת תשלומי שבת וריפוי. יש לציין ששיטה זו לא נפסקה להלכה לגבי דיני שבת, אך דברי שמואל אשר הביא אותם נפסקו להלכה. לאור כך יש להבין שגם שאר התנאים אינם חולקים על העקרון המובא בדבריו, וכפי שאנו מוצאים זאת גם בגמרא במסכת ברכות:

"דאמר רב אחא: הנכנס להקיז דם אומר: יהי רצון מלפניך ה' אלקי שיהא עסק זה לי לרפואה ותרפאני, כי א-ל רופא נאמן אתה ורפואתך אמת. לפי שאין דרכן של בני אדם לרפאות אלא שנהגו. אמר אביי: לא לימא אינש הכי, דתני דבי רבי ישמעאל:  'ורפא ירפא'" - מכאן שניתנה רשות לרופא לרפאות"                          (ס.).

רב אחא מבין שאין מצווה לרפות את החולה אלא מדובר על מנהג האנשים, אך אביי מביא את דרשת ר' ישמעאל לכך שיש רשות מהקב"ה בריפוי ולא מדובר על מנהג. הניסוח בדרשה הוא שניתן רשות לרופא: לא מדובר על חיוב, או מצווה אלא על רשות.

בעניין זה יש להבחין בין שלושה דיונים שונים:

1. מצד החולה- האם על החולה להזדקק לרופאים או לסמוך על תפילתו בלבד.
2. מצד הרופא- האם מדובר על מצווה לרפות או על אפשרות. ניתן להציג את השאלה מצד שני, האם יש איסור לרופא הואיל והוא גורם לשינוי מכוונת הבורא.
3. מצד הרופא- במידה שהרופא אינו מצליח בתפקידו או חלילה מתרשל, האם יש לו הגנה ופטור משפטי ומוסרי.

דרשתו של ר' ישמעאל מתייחסת לנקודה השלישית בלבד. החידוש בדבריו הוא בכך שהתורה נותנת רשות לרופא לרפא ולכן מגיעה לו הגנה במקרה של טעות. דברי ר' ישמעאל אינם מכוונים לחולה, ואין כאן שום אמירה האם ראוי לפנות לרופא או לא. כמו כן, מקובל בין הראשונים והפוסקים שמוטלת חובה ומצווה לעזור ולרפא את החולה, ולא מדובר על רשות ואפשרות בלבד.

בשיעור זה נדון בנקודות השונות שהעלנו בדרשה, נעיין בהגדרה ההלכתית של הרשות שניתנה לרופא וכן מהו היחס הרצוי בין החולה לרופא.

שליח ה' או התערבות שאינה רצויה

המשנה במסכת יומא (פ"ד, משנה ט) מספרת כי חזקיה גנז את ספר רפואות, וחכמים הודו לו. הראשונים נחלקו בשאלה מהו אותו ספר רפואות, ומדוע גנזו אותו. דיון דומה מופיע ביחס לאסא המלך עליו נאמר (דברי הימים ב ט"ז, יב) כי גם בחוליו לא דרש בה' כי אם ברופאים, ומלשון הכתוב נראה כי הכוונה ללשון גנאי.

בעניין זה ידועה מחלוקתם העקרונית של הרמב"ם והרמב"ן. וכך כותב הרמב"ן בפירושו על התורה:

"והכלל, כי בהיות ישראל שלמים והם רבים, לא יתנהג ענינם בטבע כלל, לא בגופם, ולא בארצם, לא בכללם, ולא ביחיד מהם, כי יברך השם לחמם ומימם, ויסיר מחלה מקרבם, עד שלא יצטרכו לרופא ולהשתמר בדרך מדרכי הרפואות כלל, כמו שאמר כי אני ה' רופאך. וכן היו הצדיקים עושים בזמן הנבואה, גם כי יקרם עון שיחלו לא ידרשו ברופאים רק בנביאים, כענין חזקיהו בחלותו. ואמר הכתוב (דהי"ב טז יב) גם בחליו לא דרש את ה' כי ברופאים, ואילו היה דבר הרופאים נהוג בהם, מה טעם שיזכיר הרופאים, אין האשם רק בעבור שלא דרש השם. אבל הוא כאשר יאמר אדם, לא אכל פלוני מצה בחג המצות כי אם חמץ"           (ויקרא כ"ו, יא).

הרמב"ן אומר שלעתיד לבוא ישראל לא יזדקקו לרופאים, ורפואתם תבוא ישירות על ידי הקב"ה. בדברי הרמב"ן לא נכתב שכך יש לנהוג גם בימינו, אלא שבמצב האידיאלי אין צורך ברופאים, וגם בעניין היה חטאו של אסא^[1].

הרמב"ם בפירוש המשנה ביומא חולק בתקיפות על גישה זו ומסביר בצורה שונה את דברי המשנה:

"...ולא הארכתי לדבר בענין זה אלא מפני ששמעתי וגם פירשו לי ששלמה חבר ספר רפואות שאם חלה אדם באיזו מחלה שהיא פנה אליו ועשה כמו שהוא אומר ומתרפא, וראה חזקיה שלא היו בני אדם בוטחים בה' במחלותיהם אלא על ספר הרפואות, עמד וגנזו. ומלבד אפסות דבר זה ומה שיש בו מן ההזיות, הנה ייחסו לחזקיה ולסיעתו שהודו לו סכלות שאין ליחס דוגמתה אלא לגרועים שבהמון. ולפי דמיונם המשובש והמטופש אם רעב אדם ופנה אל הלחם ואכלו שמתרפא מאותו הצער הגדול בלי ספק, האם נאמר שהסיר בטחונו מה', והוי שוטים יאמר להם, כי כמו שאני מודה לה' בעת האוכל שהמציא לי דבר להסיר רעבוני ולהחיותני ולקיימני, כך נודה לו על שהמציא רפואה המרפאה את מחלתי כשאשתמש בה. ולא הייתי צריך לסתור פירוש זה הגרוע לולי פרסומו".

הרמב"ם מבין כי כשם שעל האדם מוטלת החובה לפעול על מנת להשיג אוכל, כך גם בנוגע לרפואה. הקב"ה נותן כלים שדרכם הוא משפיע מטובו בעולם, והאדם צריך לדעת להוציא אותם אל הפועל. את הפסוקים הדנים באסא המלך, יכול הרמב"ם להסביר במספר דרכים. אפשרות אחת היא על פי פירוש האברבנאל (מלכים א, טו) כי אסא היה בן 80 ולכן היה ברור שאין לו רפואה טבעית והוא היה צריך לפנות לה'. אפשרות אחרת בהסבר הפסוקים היא שאסא דרש רק ברופאים ולא ייחס את הרפואה לכך שהקב"ה עומד לימינו של הרופא ומרפאו.

במדרש שמואל אנו מוצאים את העקרון שעולה מדברי הרמב"ם בלשון שונה:

"מעשה ברבי ישמעאל ורבי עקיבה שהיו מהלכין בחוצות ירושלים והיה עמהן אדם אחד, פגע בהם אדם חולה, אמר להן רבותי אמרו לי במה אתרפא? אמרו לו קח לך כך וכך עד שתתרפא. אמר להן אותו האיש שהיה עמהן מי הכה אותו בחולי? אמרו לו הקדוש ברוך הוא. אמר להן ואתם הכנסתם עצמכם בדבר שאינו שלכם? הוא הכה ואתם מרפאין. אמרו לו מה מלאכתך? אמר להן עובד אדמה אני והרי המגל בידי. אמרו לו מי ברא את האדמה? מי ברא את הכרם? אמר להם הקדוש ברוך הוא. אמרו לו ואתה מכניס עצמך בדבר שאינו שלך? הוא ברא אותו ואת אוכל פריין שלו. אמר להן אין אתם רואין המגל בידי? אלולי שאני יוצא וחורשו (ומכסתו) [ומכסחו] ומזבלו ומנכשו לא העלה מאומה. אמרו לו: שוטה שבעולם! ממלאכתך לא שמעת מה שכתוב 'אנוש כחציר ימיו'. כשם שהעץ אם אינו נזבל ומתנכש ונחרש אינו עולה, ואם עלה ולא שתה מים (ולא נזבל) אינו חי והוא מת, כך הגוף הוא העץ, הזבל הוא הסם, איש אדמה הוא הרופא, אמר להם בבקשה אל תענישוני..."                    (פרשה ד,א).

יתכן ומחלוקת הרמב"ם והרמב"ן נובעת מגישות שונות בהבנת הדרך בה ה' משגיח על העולם- האם ה' נתן את חוקי הטבע ובעקרון אינו מתערב בהם, או שמא המציאות כולה היא ניסית ובכל רגע קיומנו הוא בנס ישיר מהקב"ה.

רשות או מעשה מצווה

לשון דרשתו של ר' ישמעאל אומרת שיש רשות לרופא לרפות. הזכרנו שהכוונה נוגעת לענייני טעות (כפי שנרחיב בהמשך), אך עדיין יש לעיין האם יש מצווה בריפוי, או שמא מדובר על רמת רשות. ברור שעצם הריפוי מוגדר כמצווה חשובה וחובה המוטלת על כל אדם שמסוגל לעזור ובייחוד לגבי הרופאים שהוכשרו לכך, וכך לשון הטור בעניין:

"ומצוה היא ובכלל פיקוח נפש הוא והזריז הרי זה משובח ואם מונע עצמו הרי זה שופך דמים. ואפילו יש לו מי שירפאנו שלא מן הכל אדם זוכה להתרפאות"

                                                     (יו"ד סי' של"ו).

וכך מוסיף הבית יוסף על דברי הטור:

"שמע מינה פיקוח נפש הן, ופיקוח נפש מצוה רבה היא הזריז בה משובח והנשאל מגונה והשואל שופך דמים, וכל שכן המתייאש ואינו עושה. ושמע מינה כל רופא שיודע בחכמה ובמלאכה זו, חייב הוא לרפאות ואם מונע עצמו הרי זה שופך דמים"^[2].

רשלנות או טעות

הרמב"ן בתורת האדם מסביר את דרשתו של ר' ישמעאל:

"פירוש, שמא יאמר הרופא מה לי בצער הזה? שמא אטעה ונמצאתי הורג נפשות בשוג, לפיכך נתנה לו תורה רשות לרפאות"     (עמוד מב מהדורת שעוואל).

כלומר, החידוש בדברי ר' ישמעאל נוגע להגנה על הרופא במידה והוא עושה טעות בטיפול. מקור הדברים בתוספתא במסכת בבא קמא:

"האב המכה את בנו והרב הרודה את תלמידו וכולן שהכו ושהזיקו הרי אילו פטורין. חבלו יותר מן הראוי להן הרי אילו חייבין. שליח בית דין שהכה ברשות בית דין והזיק פטור, יתר מן הראוי לו הרי זה חייב. רופא אומן שריפא ברשות בית דין והזיק פטור, חבל יתר מן הראוי לו הרי זה חייב"                       (ט', יא).

התוספתא מונה מספר מקרים בהם יש לאדם רשות לבצע פעולה בגוף חבירו, וגם אם האדם ניזוק בעקבותיה הוא פטור. לרמב"ן יש גירסה שונה בדברי התוספתא, כאשר בסיומה הוא גורס- "רופא אומן שרפא ברשות בי"ד והזיק הרי זה גולה". לגירסתו, הרופא אמנם פטור מדיני תשלומים, אך עדיין חייב בדיני שמים. הרמב"ן מסביר שדין הרופא שווה לדיין שטעה, הפטור מתשלומים בדיני אדם, אך חייב בדיני שמים ולכן חייב גלות.

השו"ע פוסק כשיטת הרמב"ן:

"ואם ריפא שלא ברשות בית דין, חייב בתשלומין, אפילו אם הוא בקי. ואם ריפא ברשות ב"ד, וטעה והזיק, פטור מדיני אדם וחייב בדיני שמים. ואם המית, ונודע לו ששגג, גולה על ידו" (יו"ד סימן של"ו).

גירסה זו של הרמב"ן עומדת בסתירה לשיטת אבא שאול המובאת במשנה במכות (פ"ב, משנה ב) על פיה כל מי שפועל ברשות פטור מעונש גלות. במשנה זו אמנם לא מוזכר דין הרופא (אלא רק אב את בנו, רב את תלמידו ושליח בית דין), אולם גם לגביו למדנו שניתנה לו רשות ודינו מובא בהקשר של דינים אלו בתוספתא. יש שהבינו שהוא הדין לגבי רופא, אך נראה כי הרמב"ן חילק בין המקרים וכך גם פסק השו"ע.

הרמב"ם (הל' רוצח פ"ה, הלכה ו) פוסק את דברי המשנה במכות, ועל דברים אלו כותב ה'אור שמח':

"תוספתא הנדפס מכת"י בפרק ב' (ה"ה) שליח ב"ד שהכה ברשות ב"ד הרי זה גולה, והוא כתנא דפליג על אבא שאול... והנה בתוספתא (שם פ"ב ה"ה) חשיב עוד שני דברים רופא אומן שריפא ברשות ב"ד הרי זה גולה... ופשוט דתנא דתוספתא קאי הכל דלא כאבא שאול, דכולהו הוי כשליח ב"ד שהכה ברשות ב"ד, ורבינו פסק כאבא שאול, משום דאמוראי מפרשי טעמו, והרמב"ן בספר תורת האדם שער הסכנה הביא דברי תוספתא זו ולא פירש דאתיא דלא כאבא שאול, והועתק דבריו בטור ושו"ע (יו"ד סי' של"ו, סע"א) להלכה, וזה פלא... אבל רופא אומן ומחתך עובר ושליח ב"ד פטורים בדיני אדם, כדמפרש טעמא בתוספתא גיטין פ"ג (הי"ג) דחשיב כולהו דשוגג פטור מזיד חייב מפני תקון העולם, יעו"ש, אבל מדינא חייבין ככל שוגג בנזיקין, ואף ברשות דמצוה חייב גם בנזקי ממון שלהם, דלא קיי"ל כר' יהודה (ב"ק סב:) דפוטר בנר חנוכה, ומכש"כ בנזקי גופו, דאדם מועד לעולם (שם כ"ו ע"א), ואינו דומה לטעה ודן הדין, ובתורת האדם השוה אותן...".

ה'אור שמח' מבין שהרמב"ם חולק על הרמב"ן ופוסק כאבא שאול שאין עונש על רופא שטעה. השאלה הבסיסית בענין זה היא מדוע רופא פטור מתשלומים במקרה של טעות, דבר שהתייחס אליו גם ה'אור שמח'.

גישה אחת מסבירה שמדובר על תקנת חכמים, וזה לאור דברי התוספתא בגיטין (ג,ח) המזכירה לגבי רופא אומן שטעה במהלך הריפוי את המונח 'תיקון העולם'^[3]. לפי שיטה זו, חכמים תקנו פטור לרופא, היות ואם נחייבו הרופאים ימנעו מלרפאות כי יגידו מה לנו ולצרה זו. אמנם באופן עקרוני הרופא חייב על מעשיו כמו כל אדם שמועד לעולם, אך חכמים הבינו שיש לפוטרו מפני תקון העולם. ברם, חכמים פטרו רק לגבי תשלום ממוני, אך בדיני נפשות נשאר דינו שחייב גלות.

גישה נוספת מסבירה שפטור רופא דומה לפטור של אומן שאירעה לו תקלה^[4]. הרופא מתעסק ברשות ולכן הוא פטור הואיל ואין עליו שם מזיק. פטור זה של אומן נאמר רק לגבי פטור מתשלומים, אך לא מצאנו שנפטרים גם בדיני נפשות בגלל פטור אומן^[5]. 

על פי שני ההסברים, דעת הרמב"ן וכפי שנפסק בשו"ע, רופא שהמית במהלך טיפול רפואי חייב עונש גלות. ישנם סוגים שונים של טעויות רפואיות- טעות של רשלנות (ניתוח איבר לא נכון), פגיעה שאינה הכרחית תוך כדי טיפול (פגיעה בשן על ידי מקדחה) ועוד. ברם, האחרונים נטו לחלק בין סוגים אלו, לבין טעות שנגרמה מאבחון לא נכון של החולה. במקרים רבים על הרופא לקבל החלטה מהירה ולהבין מה מקור המחלה, ולצערנו במקרים רבים חלה טעות באבחון של הרופא. מקרים אלו יכולים להיות בחדר מיון, בשעות הקטנות של הלילה בזמן תורנות של רופא מתמחה ובזמנים נוספים שבהם הרופא נתון בלחץ ובתנאים קשים. הרופא מבחינתו עשה כל שביכותו וגם התסמינים הורו על כיוון זה אך למפרע התגלה שהאבחון לא היה נכון.

האחרונים ניסו להוכיח שמקרה זה שונה משאר הטעויות הרפואיות, ודברי השו"ע לא נאמרו עליו. כפי שלדיין אין אלא מה שעיניו רואות, כך לגבי הרופא ובמידה ולא כיוון אל האמת לא מתוך רשלנות אין לדונו על כך^[6]. יש שרצו בעזרת החילוק בין המקרים להסביר את פסיקת הרמב"ן שלא כאבא שאול. דברי הרמב"ן שרופא גולה נאמרו לגבי רופא שטעה בשעת הטיפול, טעה במינון או החליף תרופה בתרופה. אבל אם נתן טיפול באופן הראוי, ורק מאוחר יותר הבין שטעה באבחנה, וכתוצאה מכך מת החולה - הרי הוא כאנוס, ואין עליו חובת גלות. בתוספתא הכוונה לשליח בית דין שהוסיף רצועה אחת וברופא שטעה במהלך הטיפול. אין לראות במקרים אלו כקיום מצוה, ולכן השליח והרופא חייבים בגלות בניגוד לטעות באבחנה^[7]. בדברי הפוסקים אנו מוצאים הקבלה בין דיני דיין שטעה ודיני רופא שטעה הן מבחינת החיוב המוסרי והדתי לעסוק בנושאים אלו, והן מצד פטור בעונש במקרה של טעות.

בנושא זה עסק הרב וולנדברג במספר מקומות בשו"ת ציץ אליעזר, ונביא בקצרה חלק מדבריו המסכמים את הגישות השונות שיש בנושא:

"(א) בבירורה של הלכה זאת היכא דטעה הרופא אם חייב ובאיזה גוונא חייב, הארכתי כבר בספרי שו"ת ציץ אליעזר חלק ד' סי' י"ג, והעלתי בזה שלש שיטות (א) שיטת הרמב"ן והטור והשו"ע דבטעה והזיק ונודע לו חייב בכל גוונא לצאת ידי שמים ובהמית ונודע לו ששגג גולה על ידו. והבאתי לזה גם דברי הב"ח בשם המהרש"ל שכותב דהך דינא הוא באופן שהחולה מת מיד אחר הרפואה, דאל"כ איכא למימר קירב מיתתו ע"י אכילה ושתיה או ע"י נענוע (ב) שיטת התשב"ץ דרופא אומן האמור בזה הוא רופא החבורות במלאכת היד, ובזה הוא דחייב בשגג, אבל רופא חולים במשקים ובמשלשיות ובמרקחות ובמרחצאות אינו בכלל זה ואם נתכוון לרפאות ולא נתכוון להזיק פטור הוא אף מדיני שמים שאין לו אלא מה שעיניו רואות. (ג) שיטת הר"ן ואחריו הבעל שואל ומשיב לפטור לרופא בכל גוונא אם טעה דאינו כשוגג אלא כאנוס... כן ראיתי כעת בספר מסגרת השלחן על יו"ד שכותב לומר דאם הוא אומדנא דמוכח לפי דברי הרופאים דטעה בדבר משנה שלא למד בכה"ג מודה התשב"ץ דחייב אף הרופא, ע"ש.

(ב) ונראה דמסתבר לומר דבטעה הרופא בעשיית זריקה והחליף והזריק לחולה זריקה כזאת שגרמה למיתת החולה או לחבלתו דבכה"ג חייב אליבא דכו"ע... וא"כ מסתבר דכל בכגון דא אמרינן דאדם מועד לעולם, דדרכן של רופאים להתבונן בדרכי נתינת סמי - המרפא היטב ולכן שגגתו עולה לו בזה לזדון אליבא דכו"ע...

(ד) עוד זאת אזכיר בזה דלהנהוג עכשיו גם להעביר רופא ממשרתו ולשלול ממנו רשיונו כשמתברר שאינו מתנהג כפי שהולם למשרתו האחראית ומזלזל בחיי - אדם, יש לזה מקור - קודש מפורש בתנא דבי אליהו רבא פרק כ"ג דאיתא וז"ל: ד"א וכי יריבון אנשים והכה איש את רעהו באבן או באגרוף וגו' רק שבתו יתן ורפא ירפא, וכי יכה איש את עבדו וגו' ומת וגו' נקם ינקם וגו'. אמרתי להם רבותי מכאן לרופא שריפא את החולה ושליח ב"ד שלקה במלקות ארבעים והרב הרודה את תלמידו ודיין וכהן העובד ע"ג המזבח שהרגו את הנפש במזיד כולן יעבר ממלאכתן וילכו ויעשו מלאכה אחרת, ואם חזרו ועשו תשובה מרפאין אותן ואם לאו עונשין אותן אפי' על הממון שלהם שהוא הדבר הקל לכך נאמר וכי יריבון אנשים והכה איש את רעהו וגו' וכי יכה איש את עבדו וגו' ומת וגו' נקם וגו', עכ"ל.

ועוד יש ללמוד כדבר הזה ממה שמצינו בכמה מקומות בש"ס ושו"ע דמעבירין ממשרת עבודת קדש עבור עבירה בפרהסיא ובמיוחד עבור עבירת מעילה בעצם התפקיד (עיין מ"ש קצת בזה בספרי הלכות מדינה ח"ג שער ו' פ"ב עיי"ש). וק"ו בעבירת מעילה בעבודת קודש של רופא שחיי נפשות תלויים בו. ועיין גם בב"מ ד' ק"ט ע"א ובב"ב ד' כ"א ע"ב ובחו"מ סי' ש"ו סעי' ח' בהעברת מי שנתמנה ע"י הקהל עיי"ש. ובזה באתי רק לעורר".

אחרית דבר

וודאי שהחובה מוטלת על כל אדם לשמור על בריאותו, ולכן חייב לפנות לרופא ולעשות כל מאמץ על מנת להתרפא. ברם, על החולה ועל הרופא לזכור מי הוא שעומד אחר הרופא ונותן לו את הכוח והיכולת להחליט נכונה, ועלינו לא לזנוח את התפילה בצד המאמץ הרפואי. דברים אלו מובאים בצורה יפה בספר בן סירא (לח,א-טו):

"רעי רופא לפני צרכו                    גם אותו חלק א-ל

מאת א-ל יחכם רופא            ומאת מלך ישא משאות

דעת רופא תרים ראש                 ולפני נדיבים יתיצב

א-ל מארץ מוציא תרופות     וגבר מבין אל ימאס בהם

הלא בעל המית יקומים      בעבור להודיע לאנשי רוחו

ויתן לאנוש בינה                         להתפאר בגבורתו

בהם רופא יניח מכאוב           וכן רוקח עושה מרקחת

למען לא ישבות מעשהו                ותושיה מבני אדם

בני בחולי אל תתעבר    התפלל אלא א-ל כי הוא ירפא

סור ממעל ומהכר פנים              ומכל פשעיך טהר לב

הגש ניחוח ואזכרה                  ודשן ערוך בכנפי הונך

וגם לרופא תן מקום        טחא ימוש כי גם בו יש צורך

כי יש עת אשר בידו מצלחת  כי גם הוא אל א-ל יעתיר

אשר יצלח לו פשרה                   ורפאות למען מחיה

אשר חוטא לפני עושהו                ותגבר לפני רופא".

.